湖州:南浔“三位一体”破解慢性病管理难题

发布时间:2019-04-15 22:46:18   

  家住湖州市南浔区双林镇的蔡先生患糖尿病10多年,一直靠口服药物降糖,但效果并不好。前阵子,蔡先生经朋友推荐来到双林镇中心卫生院健康管理中心就诊,糖尿病专科医生尹陆黎改用胰岛素注射控制血糖,并就胰岛素的注射方法、方式、部位、剂量等进行手把手的指导,消除患者顾虑。目前,蔡先生血糖水平基本控制达标,状态明显好转。“多亏了健康管理中心的医护人员,提高了我的生活质量。”蔡先生感激地说。

  这是南浔区卫生健康部门服务群众、服务基层的生动一幕。“像高血压、糖尿病等我们通常意义上所说的慢性病会影响患者劳动能力和生活质量。”南浔区卫生健康局有关负责人说,作为省级慢性病综合防控示范区,近年来,南浔区紧贴这两类重点慢性病人实际需求,通过点上抓资源整合、线上抓服务提质、面上抓政策引导的“三位一体”模式,全力破解慢性病人难管、事难做、效率低等难题,取得积极成效。2018年,两类人群因并发症住院总人次较2015年同比下降了20.04%,有效控制和降低了患者的家庭负担。

  针对慢性病可预防、可控制的特点,南浔区将“医防整合、健康管理”的融入到慢性病的治疗和管理,在全区规划建设健康管理中心6个、健康管理门诊4个,覆盖所有乡镇。将高血压、糖尿病两类慢病患者的诊疗从普通内科门诊中分离出来,纳入健康管理中心统一管理,降低慢病患者院内感染风险。

  在口就能放心看病是群众的心愿。围绕群众所需所盼,南浔区加强基层医疗机构规范化建设,对全区9个乡镇卫生院进行改扩建,设置区域用于高血压、糖尿病的签约、体检、诊疗、干预与回访。同时,完善诊疗设备,将健康信息的采集和监测延伸至患者家中,改善基层慢性病患者就诊体验。

  在开展“三服务”活动中,“智慧因子”的不断注入让慢性病管理更加有序有效。南浔区与第三方共同研发集信息采集、数据分析、个性干预、追踪反馈为一体的健康管理系统,纳入卫生专网管理。截至去年底,该平台已出具健康评估报告1.5万多份,大幅提升服务效率和精准度。

  健康评估报告出具后,由家庭医生、健康助理对每一名高血压、糖尿病患者实施健康与疾病评估以及因素认定和分类,并给出个体化健康管理处方,以实现分类管理、个性干预。“若患者病情严重,则转入临床治疗;若患者病情稳定,则进行健康教育,维持药物治疗,由家庭医生进行日常管理。”南浔区卫生健康局有关负责人说,在分类管理的基础上还实行分级诊疗,实现了医疗卫生资源的合理利用。

  为拓宽覆盖面,南浔区不断完善政策支撑,发挥医保杠杆作用,将高血压、糖尿病等12种慢性病门诊统筹基金报销额度在原有基础上提升500元。同时,将高血压、糖尿病患者作为家庭医生签约服务的重中之重,提供“选择—签约—转诊—服务”的全周期的闭环管理服务,并由健康管理中心为其量身定制健康管理目标和计划,努力提升慢性病管理意识和健康知识掌握度。

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